第 168章 还有方案吗？
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电梯门合拢以后，顾临转身回了心外病区。
罗景和还留在二十三床外面，见顾临回来，他立刻抱着本子迎上去。
“顾老师。”
顾临接过他手里的病历。
“走吧，去看造影。”
两人回到医生办公室时，李闻舟已经坐在电脑前。
他手边放着杯浓茶，眼睛全神贯注的盯着屏幕。
冠脉造影在屏幕上循环播放，左主干末端、前降支、回旋支和右冠状动脉的病变逐段出现在画面上。
顾临把病例递过去，将吴启明最近两个月的症状变化、静息时胸痛、糖尿病和肾功能情况简要说了一遍。
李闻舟翻着病例，看的很认真。
“昨晚静息状态下发作，硝酸甘油用了三次才缓解？”
“对。”
顾临翻到急诊记录那一页。
“到院后前侧壁导联有ST段压低，肌钙蛋白也在升高，药物调整以后，胸痛才缓下来。”
李闻舟点点头，然后把右冠状动脉的造影调出来。
“左主干末端合并三支病变，搭桥指征已经很明确了。”
他把病例递给何序。
“心脏彩超、颈动脉和双下肢血管超声尽快安排，再把急诊做过的胸部CT调出来。”
何序接过病例夹，起身去联系检查。
术前检查很快安排下来。
心脏彩超提示左室射血分数接近正常下限，部分室壁运动减弱，暂时没有严重的瓣膜问题，颈动脉超声发现斑块，但血流尚可。
真正让手术方案陷入麻烦的，是急诊那张胸部CT平扫。
影像科把图像调出来时，李闻舟连续往后翻了十几层。
吴启明的升主动脉前壁和右侧壁布满大片钙化，几处钙化斑相互连接。
常规插管和阻断能够选择的位置极少，主动脉弓上也有散在斑块，稍有碰撞，便可能把斑块带进脑血管。
李闻舟把图像停在升主动脉中段，眉头一皱。
“这一块昨天怎么没写进报告？”
影像科医生在电脑上重新看了一遍。
“急诊当时主要排主动脉夹层，钙化程度确实应该单独说明，我补一份报告。”
李闻舟没在电话里多说，挂断后，又让人把双下肢静脉超声调出来。
吴启明左腿静脉曲张明显，部分静脉管径扩张，瓣膜功能也不好，右腿能找到几段条件尚可的静脉，想完成多支血管搭桥，长度未必够用。
何序站在后面，看着一张接一张出现问题的检查，忍不住皱眉。
“冠脉堵得这么重，升主动脉又不能随便碰，桥血管还不太够。”
李闻舟表情也有些为难。
“再看看。”
当天下午，吴启明又出现了一次胸痛。
他当时正靠在床头吃饭，胸口突然发闷，疼痛很快牵到左臂。
心电图上的ST段再次下降，硝酸甘油泵和抗缺血药物调整以后，症状才慢慢缓解。
李闻舟看完心电图，当即把原定第二天的术前讨论提前到了晚上。
心外科两名副主任、心内科医生、麻醉科和体外循环组都赶了过来。
吴启明的冠脉造影、心脏彩超、胸部CT以及血管超声全部投到屏幕上。
李闻舟把病情说完，会议很快进入手术方案。
第一位副主任倾向于常规体外循环搭桥。
“可以从腋动脉建立体外循环，升主动脉找钙化较少的位置处理。”
李闻舟把CT放大。
“但是这个位置只有一小块相对完整的血管壁，插管、阻断和近端吻合都要用，任何一个步骤碰掉斑块，都有可能产生脑卒中。”
另一位副主任提出置换升主动脉，再完成冠脉搭桥。
麻醉科主任听完便摇头。
“不行。”
“患者刚发生非ST段抬高型心肌梗死，肾功能也不好，为了避开钙化，把手术范围扩到升主动脉置换，创伤太大了。”
心内科医生又提了杂交方案。
“左乳内动脉接前降支，其他血管介入处理。”
造影图重新播放了一遍。
左主干末端分叉病变复杂，回旋支开口受累，前降支还有长段狭窄。
右冠状动脉的病变同样很长，吴启明又有糖尿病和肾功能问题，继续增加造影剂用量也要承担风险。
几套方案摆在桌上，各自都有解决不了的问题。
罗景和坐在顾临后面，越听越觉得头大，但他很认学，笔记写了好几页，几乎把说的都记下来了。
他原本就不怎么懂，以为搭桥就是找到堵塞的位置，再接几根新的血管过去。
真正进入术前讨论以后，才发现心脏、主动脉、桥血管和全身情况都牵连在一起，一个地方操作不好就可能引发更大的麻烦。
李闻舟用笔敲了敲桌面，目光扫视着众人。
“还有方案吗？”
“可以完全避开升主动脉。”
李闻舟寻找声音的来源，有点熟悉。
貌似是顾临？
他转头看过去，会议室里其他人的注意力也落在顾临身上。
顾临把冠脉造影切换到前降支和回旋支区域。
“做不停跳搭桥。”
“左乳内动脉保留原位，接前降支，右乳内动脉游离下来，和左乳内动脉组成Y形桥，右侧这一支序贯接钝缘支和后降支。”
他拿了张纸，在上面画出桥血管的走向。
“整套手术不需要在升主动脉上插管、阻断，也不需要做静脉桥的近端吻合，全程不碰钙化主动脉。”
在场所有人同时低头看向那张简图，其中一人很快问道：
“所有血流都从左乳内动脉过，能不能同时供应这三块区域呢？”
顾临把上午做的乳内动脉超声结果调出来。
“吴启明的左乳内动脉管径和血流条件不错。”
“前降支、钝缘支和后降支的狭窄程度都高，竞争血流有限，Y形桥完成以后，用术中流量检测逐支评估。”
“如果右乳内动脉分支长度和流量达不到要求，可以当场调整手术方案。”
顾临说完，又一名心外副主任问道。
“这样做的话右乳内动脉够长吗？”
顾临指向胸部CT上的胸廓距离。
“骨骼化游离能够增加可用长度。”
“Y形吻合的位置放在左乳内动脉中段偏上，右乳内动脉沿心脏左侧走行，右侧接钝缘支，末端到后降支。”
“只要游离和路径正确，手术过程中不浪费，长度是足够的。”
麻醉科主任叹了一口气，他眉头皱着，表情有些为难。
“如果不停跳做心脏后壁，搬动心脏时循环很容易垮掉。”
顾临点点头，开口解释。
“杜医生说的没错，这样确实很容易对循环产生影响，但是我有方法，可以很大程度上降低风险。”
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